¿Qué es el Disco Intervertebral?

 

El disco intervertebral es una estructura situada entre dos vértebras adyacentes a nivel tanto cervical como dorsal y lumbar. Está compuesto por dos partes: una parte central denominada núcleo pulposo: una gelatina transparente compuesta de un 88% de agua y mucopolisacáridos , que lo rodea una estructura fibrosa denominada anillo fibroso: compuesta por capas concéntricas. Su función es amortiguar las cargas y estabilizar el movimiento entre dos vértebras.

 

Comportamiento del Disco Intervertebral

 

 

El núcleo segun Kapandji es similar a una Canica o esfera entre dos planos lo que le permite al raquis movimientos de flexión-Extensión, inclinación, rotación y desplazamiento, y cuando el Disco es sometido a diferentes cargas Puede suceder: 

 - Elongación axial: los cuerpos vertebrales se separan, lo que aumenta el grosor del disco y disminuye su anchura, mientras que la tensión de las fibras del anillo aumenta. El núcleo adquiere una forma más esférica. La elongación disminuye la presión interior del núcleo.

- Compresión: Las cargas de compresión son transmitidas de la placa terminal de una vértebra a la placa terminal de la vértebra inferior a través de los elementos intermedios: el núcleo pulposo y el anillo fibroso. Al aplicar la carga (Flecha verde) se desarrolla, por tanto, una presión en el interior del núcleo que empuja las estructuras circundantes alejándolas del mismo (Flechas Azules). Esta presión, en definitiva, aplasta y ensancha el disco, aplana el núcleo aumentando su presión interna de manera notable, y empuja radialmente al anillo fibroso.

- Momentos Flexo-Extensión: los momentos flectores de flexión provocan tensiones de tracción en las fibras posteriores del disco y compresión en las fibras anteriores. En la flexión, por tanto, la vértebra superior se desliza hacia delante, el espacio intervertebral disminuye en el borde anterior y el núcleo se desplaza hacia atrás de modo que se sitúa sobre las fibras posteriores del anillo, aumentando la tensión del mismo. En la extensión provocan el efecto contrario: la vértebra superior se desplaza hacia atrás, el espacio intervertebral disminuye hacia atrás y el núcleo se proyecta hacia delante, de modo que se desplaza hacia las fibras anteriores del anillo. En la inflexión lateral la vértebra superior se inclina hacia el lado de la inflexión,por lo que el núcleo se ve desplazado hacia el lado de la convexidad de la curva. En resumen,en la parte cóncava de la curva el disco estará sometido a compresión, presentado tendencia a protruir y expandirse radialmente, y en la parte convexa estará sometido a tracción y tendrá tendencia a contraerse.

- Torsión: originadas cuando el tronco gira sobre su eje longitudinal respecto a la pelvis. En este movimiento de rotación axial las fibras del anillo cuya oblicuidad se opone al sentido del movimiento de la rotación se tensan, y las fibras cuya oblicuidad es inversa se distienden. El núcleo está fuertemente comprimido y su tensión interna aumenta proporcionalmente con el grado de rotación.

- Cizallamiento: Está ligada al movimiento de flexión del tronco y es mayor cuanto mayor es lainclinación el núcleo se desplaza al lado opuesto de la misma. Durante las actividades de la vida diaria, el disco se carga de una manera compleja y normalmente se somete a una combinación de compresión, flexión y torsión.

 

Patogenia

1. Fase de degeneración nuclear

• Núcleo pulposo: es el primero que degenera: hay inversión de la relación CS/QS. baja CS y crecimiento de la colágena que se agrupa en fragmentos sueltos en la periferia del núcleo. Debido a esto hay una pérdida de la elasticidad.
• Ánulus fibroso: hay una rotura del colágeno más proximal al núcleo, en la parte posterior, lo que origina la formación de un túnel por donde discurrirá el núcleo.

2. Fase de desplazamiento. Ante una flexión hay una disminución de volumen entre los somas vertebrales, con lo que aparece una presión positiva que empuja hacia atrás a la masa degenerada de el núcleo pulposo, de forma que la última barrera que queda es el ligamento vertebral común posterior, originando una hernia discal. El núcleo pulposo ya no vuelve a su lugar, porque la presión positiva del espacio intervertebral es demasiado grande para permitir la reducción. Además cualquier mecanismo que modifique la presión intervertebral variará la protusión del núcleo. La tos y los esfuerzos aumentar esta presión, de modo que aumenta la protusión, mientras que la relajación muscular disminuirá la presión, por lo que no habrá una presión suficiente para completar la lesión expulsiva, de modo que el núcleo volverá a su lugar.

2.  Protusión. El material discal emigra hacia la cavidad espinal de varias formas:

• Protusión lateral. Es la más frecuente. El material discal emigra por un lado de ligamento vertebral posterior. Lo más lógico sería pensar que debido a la compresión se producirá el dolor, pero se ha demostrado experimentalmente que esto es insuficiente. Lo que realmente produce dolor es la inflamación y junto a ella la infiltración de la raíz hasta acabar destruyéndola. Las manifestaciones aparecen en una sola raíz ya que es una afección monorradicular.
• Protusión central . Es más rara pero posible que el material nuclear es expulsado a través de una porción central del ánulus quedando contenido en el ligamentos vertebral posterior pudiendo ocurrir que el ligamento siga indemne, y el fragmento emigre hacia la porción lateral, o que ante un esfuerzo violento se rompa el ligamento y el material nuclear salga al canal raquídeo. Los síntomas son polirradiculares.
• Intraforaminal. La masa herniada  llega hasta el agujero de conjunción. El núcleo desgarrado en pequeños trozos, comprime la raíz en el mismo agujero.
• Hernia discal a doble nivel. En el de 10-20% de los enfermos hay lesión discal en dos niveles diferentes. Generalmente cuando hay dos hernias las tiene en discos consecutivos.
• Hernia discal bilateral. Ocasionará un síndrome monorradicular bilateral.
• Extrusión masiva. En un esfuerzo físico violento de flexión busca, se expulsa a presión el disco y se pone en contacto con la duramadre. Puede dar bloqueos en las mielografías, y clínicamente un síndrome de hemisección medular. Generalmente las raíces afectadas son L1-L2, lo que originará en síndrome de la cola de caballo o cauda equina, que une manifestaciones parapléjicas a déficit esfinteriano, por lo que es una urgencia quirúrgica.

4. Fase final o de fibrosis. Se inicia cuando aparecen los procesos reparadores:

• Ánulus, en las anteriores fases degenerativas queda surcado de fenestraciones y fisuras radiales, mientras que las placas cartilaginosas sufren un proceso de fibrilación con pérdida de sustancias. A través de estos defectos, el tejido de granulación se infiltra en el espacio discal hasta llegar a reemplazar completamente el disco.
• Núcleo pulposo: la degradación de los polisacáridos continúa en los fragmentos nucleares no prolapsados hasta que todo el tejido nuclear ha perdido su hidrofilia y se fibrosa. Durante esta fase final, los últimos fragmentos nucleares pueden todavía prolapsarse, hasta que la fibrosis completa haga definitivamente estable al disco.

Mientras que duran los procesos inflamatorio y los de cicatrización continúan las manifestaciones dolorosas locales. Pero una vez se llega a la fibrosis completa (se funden los dos platillos vertebrales), que suele ocurrir a los dos años cesa el dolor. 
 

Manifestaciones clínicas

• Dolor escleratógeno: se debe a la ruptura de las estructuras posteriores, recordemos que las estructuras paralelas al disco son inervadas por el nervio sinus vertebral. Es un dolor profundo, sordo, que cambia de un día para otro, se modifica por el clima y con la postura, y se irradia hacia las zonas de igual origen embrionario. Tiene una localización imprecisa. Se puede acompañar de correlato vegetativo (náuseas, vómitos disminución de la presión arterial, etc.).
• Dolor dermatógeno: debido a la protusión discal se comprime una raíz o varias, originando el dolor. Es irradiado a la zona de la raíz, muy bien delimitado a la zona de matojos la correspondiente es un dolor continuo, que no cambia con la postura ni con el clima.

• Alteraciones sensitivas. Disestesias, parestesias, etc.
• Alteraciones motoras. Impotencia funcional de los músculos, o sea paresias o parálisis.

	Lumbago crónico. Dolor no muy intenso en la zona baja de la espalda. Es de tipo escleratógeno. En este cuadro no hay todavía hernia discal y suele coincidir con una fase de degeneración precoz del núcleo o en las últimas fases, cuando los procesos reparadores no bastan para estabilizar el segmento afecto. No hay déficits neurológicos.
	Lumbago agudo o lumbalgias súbita. Hay un fuerte dolor, muy difícil de explorar, por la no cooperación del paciente, el cual adopta la postura fetal, juntó a un fuerte espasmo muscular. Se debe a que ante el una flexión el núcleo sale y queda emparedado entre dos vértebras, posteriormente puede variar el dolor, cuando salga al canal raquídeo.
	Dolor ciático con o sin dolor lumbar. Aparece dolor en el trayecto del nervio ciático. Es de tipo dermatógeno, se debe a la compresión de las raíces. Tiene un inicio brusco, y además no calma con el reposo, y aumenta extraordinariamente al realizar la maniobra de Valsalva. Si la salida del disco es brusca, habrá un dolor escleratógeno (lumbalgias), por ruptura de las fibras del ánulus. Aunque este dolor también puede aparecer de forma progresiva y gradual. En el dolor ciático sin lumbalgias, la cadera y la rodilla están semiflexionadas, para prevenir tracciones anormales sobre la raíz. La espalda puede no doler y sus movimientos serán libres; a veces el dolor ciático desaparece bruscamente, pero persiste el déficit sensitivo y motor. La ciatalgia y lumbalgia, puede ser de igual intensidad o diferentes, predominando entonces un síndrome dolorosos sobre el otro.
	Síndrome de la cola de caballo. Se debe a una comprensión por extrusión masiva. Una flexión súbita del raquis lumbar, puede producir una hernia masiva en un disco afectado, de tal forma que comprometa a toda la cola de caballo, ocasionando una paraplejia más una pérdida de la función esfinteriana. Se considera una urgencia quirúrgica, ya que hay que descomprimir cuanto antes para evitar lesiones irreversibles.
	Claudicación intermitente. Cuando una configuración estenótica del canal es comprometida por una protusión aguda o crónica, aparecerá un dolor en la cara posterior de los muslos y pantorrilla, que aumenta con el ejercicio y con la marcha. No hay afectación vascular periférica, que siempre es el diagnóstico diferencial que se nos plantea

Exploración clínica

• Verificar si hay patología discal.
• Verificar si existe comprensión de la raíz.
• Detectar el nivel de la lesión.

• INSPECCIÓN:
  • Postura.
    - En el lumbago crónico no está alterada.
    - En el lumbago agudo adopta la posición fetal.
    - En la ciatalgia aparece:
    • Raquis envarado.
    • Semiflexión de la cadera.
    • Semiflexión de la rodilla.
    • Dorsiflexión del pie.
    • Escoliosis reactiva del raquis, que puede ser al lado de la bernia, o al lado contrario
  • Marcha
    Se le obliga a que deambule:
    - Con los talones, dará dolor de compresión radicular ya que estira el ciático.
    - De puntillas, para hacerlo se precisa la acción del tríceps sural, que depende de S1
  • Movilidad del raquis.
    -Generalmente se le obliga al enfermo a realizar movimientos de flexo-extensión. En la ciatalgia, al flexionar el raquis, lo hace por la cadera, por lo que realmente no flexiona la columna.
    -Signo de KEMP, en la ciatalgia realizaremos la hiperextensión y la lateralización del raquis enfermo, con lo que aumentará el dolor. Con estas maniobras, lo que pretendemos es que aumente la presión del líquido cefalorraquídeo. Tiene además multitud de variantes, como poner al paciente de puntillas y dejarse caer sobre los talones bruscamente.
• PALPACIÓN
  Para valorar la contractura o no de la musculatura retrosomática
• PERCUSIÓN
  En las apófisis espinosas, producirán dolor en aquellas que correspondan a la vértebra conflictiva. En el recorrido del ciático aparecen los puntos de Valeix: Al presionar sobre ellos aparece dolor y parestesias.

• Prueba de Naffziger
• Maniobra de Valsalva
• Maniobra de Lasègue
• maniobra de Bragard
• maniobra de Kernig
• maniobra de Lasègue invertida

• Siguiendo  los dermatomos correspondientes
• Explorando la potencia muscular
• Explorando los reflejos

• reflejo rotuliano, dependen de L4 fundamentalmente
• reflejo aquíleo, depende de S 1 fundamentalmente
• reflejo de los flexores de los dedos de los pies, depende de S1-S2 fundamentalmente

Como Evitar una Hernia Discal

 Para evitar Hernias Discales es importante tener una postura adecuada a la hora de levantar Cargas y evitar movimientos Bruscos.

 

Postura correcta para levantar peso:

* Acércate a la carga

* Busca el equilibrio separando los pies y poniendo uno ligeramente adelantado al otro.

* Asegura un buen agarre en las manos con la palma de la mano y la base de los dedos (y no con la punta de los dedos).

* Mantén la columna vertebral recta y alineada, Dobla las rodillas y baja ligeramente la cabeza la fuerza de compresión sobre el núcleo en una mala postura  puede ser hasta de 300Kg.

* Con la carga en las manos NO GIRES LA ESPALDA!  es mejor que gires todo el cuerpo moviendo los pies y aún mejor que te orientes correctamente antes de levantar la carga si puedes.

* Utiliza la fuerza de las piernas para levantar los objetos y no la de los brazos, intenta mantener los brazos estirados.

Para prevenir los riesgos vinculados a la actividad física es necesario adaptar las características del puesto, de la tarea y del entorno a las características de los trabajadores o personas en acción. Este es el objetivo de la ergonomía; y si tomas en cuenta los recaudos que te hemos enseñado, tu cuerpo te lo agradecerá…